S.N.U.H.P 
Syndicat National des Urgentistes de l’Hospitalisation Privée

Bulletin d’Adhésion 2011
Siège social :
Hôpital Privé de l’Est Parisien
11, avenue de le République
93600 Aulnay-sous-Bois
Syndicat enregistré sous le n° :  09320006310
1. Votre identité :
Titre :  Monsieur  Madame  Mademoiselle    
NOM :      Prénom 
Date de Naissance :   E-mail : 
2.  Renseignements Professionnels  
Année de thèse : CAMU :     Oui         Non
Année d’ouverture du Service : Nombre de médecins installés en 2011 : 
Nombre de lits dans l’établissement : Nombre de patients/an aux Urgences en 2010 :

3.  Votre adresse professionnelle (clinique)

Adresse :   Code Postal: 
Ville      
Téléphone :      Télécopie :  

5. Votre adresse personnelle :

Adresse :    Code Postal :
Ville:     
Téléphone :    Télécopie : 
 
 COTISATION 2011

100 €uros (50 Euros pour les remplaçants) par chèque bancaire à l’ordre de « S.N.U.H.P » à adresser au secrétariat :
Secrétariat du S.N.U.H.P – A.D.U.H.P

GOMED
79, rue de Tocqueville
75017 PARIS

Un justificatif fiscal vous sera adressé avec votre carte de membre par retour.

Je souhaite participer à la mail-list du SNUHP :           OUI            NON

Les renseignements personnels fournis au S.N.U.H.P sont confidentiels et ne seront en aucun cas cédés ou divulgués à des tiers (le droit d’accès et de modification selon la loi du 6/1/78 s’exerce auprès du Président du SNUHP)